טופס הצהרה לפי סעיף 3א (1) לתקנות שעת חירום
(נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות) התש״פ 2020
שם מלא
מס׳ זהות (ת״ז)
הסכמה
אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס. אני מצהיר/ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה, למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
שליחה
×
