עמדת טעינה לרכב חשמלי ביטוח צד ג'

שם פרטי

שם משפחה

ת.ז.

טלפון נייד

Leave this field empty

דוא"ל

כתובת עמדת הטעינה:

רחוב

מספר בית

חניון תת קרקעי

כן לא

אם כן, מספר קומות בחניון

סוג עמדת הטעינה

חברת תפעול לעמדת הטעינה

גבול אחריות עד לסכום של:

הערות נוספות